Кошелек или жизнь: что выбирают врачи?

Американский минздрав заподозрил врачей в неблаговидной практике: они якобы выписывают своим пациентам лекарства, за которые получают откаты от фармкомпаний. В частности, интересен случай с Salix Pharmaceuticals.

Компания обратилась к врачам-гастроэнтерологам, лечивших пациентов с синдромом раздраженного кишечника – заболеванием, которым страдает до 45 миллионов человек только в Соединенных Штатах. Врачам было необходимо прописывать пациентам противодиарейный препарат Ксифаксан. Об этом свидетельствуют детали иска, поданные правительством США к компании. Одна важная деталь: препарат не был одобрен для подобного использования.

Тем не менее, отсутствие разрешения не смутило Salix, и компания развернула широкую маркетинговую кампанию по продвижению препарата с помощью лечащих врачей. По данным федеральных властей, в течение шести лет Salix награждала докторов, наиболее часто выписывающих Ксифаксан, шикарными обедами, солидными гонорарами за выступления и поездками в роскошные отели. Врачи также получали тысячи долларов за то, что они рассказывали своим коллегам о преимуществах препарата. Salix использовала различные методы для продвижения своего препарата: например, платила врачам за то, чтобы они обсуждали препарат на мероприятиях, на которых они даже не выступали, и проводила агрессивные рекламные акции, направленные на использование препарата не по назначению.

Легальные откаты

Но как легально платить врачам за их «содействие»? Один из законных способов – приглашать их на выступление и выплачивать несопоставимые гонорары. Согласно отчетам, которые подаются в правительство США, за последние три года фармкомпании потратили 2 миллиарда долларов на «услуги, связанные с выступлениями специалистов». Многие врачи с радостью соглашаются на льготы, которые варьируются от скромных гонораров за разговоры об определенных продуктах до ультрадорогих обедов и вечеринок в роскошных местах.

Подобная практика вызывает беспокойство государственных органов. Так, в офисе генерального инспектора минздрава США заявили, что у него «серьезные опасения» по поводу выплат докладчикам. В предупреждении фармкомпаниям говорится, что предыдущие федеральные расследования показали, что платежи часто предлагаются для «побуждения» к назначению определенных лекарств или устройств, оплачиваемых федеральными программами здравоохранения. То есть фармкомпании платят врачам за их «доклады», а врачи в свою очередь назначают «нужные» препараты, за которые в конечном счете платят американские налогоплательщики.

Предупреждение поступило в связи с тем, что пандемия COVID-19 вынудила прекратить большинство выступлений с личным участием, и таким образом, привычный канал оплаты услуг оказался под угрозой. Прежде чем компании вернутся к своей обычной работе, они должны «оценить необходимость» мероприятий для выступающих, «учитывая риски, связанные с предложением или выплатой соответствующего вознаграждения», – говорится в предупреждении, – риски, которые включают нарушение федерального закона о запрете на откаты. В предупреждении отмечается, что этот закон был создан для защиты пациентов от врачей, находящихся под влиянием ненадлежащих финансовых стимулов. «Стороны, участвующие в программах выступающих, могут стать объектом более пристального расследования», – говорится в предупреждении минздрава.

Влияют ли деньги на врачей?

В 2018 году Международный консорциум журналистов-расследователей в ходе расследования индустрии медицинского оборудования сосредоточил внимание на этих финансовых махинациях. Как выяснилось, они слишком часто приводили к созданию дефектных имплантируемых продуктов, которые вводились в тела пациентов без надлежащей клинической доказательной базы безопасности или эффективности.

Со своей стороны, производители устройств и лекарств уже давно утверждают, что они не платят врачам за продвижение продукции. Компании заявляют, что вместо этого они играют важную роль в информировании врачей о последних разработках в области медицинских продуктов. Врачи также оправдывают большие гонорары, которые многие получают в качестве компенсации за консультации по продуктам и за то, что они делятся своими знаниями с коллегами на конференциях. Они утверждают, что не оказывают влияния на решения о лечении пациентов.

Самые последние свидетельства того, что деньги индустрии действительно влияют на медицинские решения, были получены в недавнем исследовании, проведенном исследовательской группой под руководством Йельского университета. Исследование показало, что кардиологи в 2 раза чаще имплантировали дефибриллятор производства компании, которая платила им больше всего. Ученые исследовали два производителя и выяснили, что размер платежа также имел значение: платежи, превышающие 10 000 долларов, по-видимому, чаще влияют на выбор устройства, чем платежи менее 100 долларов.

«Я считаю эти результаты тревожными», – сказала Джепта Кертис, старший автор исследования, в комментариях, размещенных на веб-сайте Йельского университета, где анонсируется исследование. «Медицинские решения должны приниматься независимо от отношений с бизнесом. Если мы не можем соответствовать этому идеалу, мы должны задаться вопросом, следует ли вообще разрешать такие выплаты».

В 2016 году Salix, теперь входящая в состав Bausch Health Companies Inc., согласилась на мировое соглашение в размере 54 миллионов долларов, в котором призналась в незаконных выплатах врачам. В 2019 году Salix сообщила, что выплатила врачам около 6,3 миллионов долларов, из которых примерно половина классифицируется как выплаты докладчикам. Большая часть оставшихся денег ушла на оплату еды и проживания.

«Как практикующий врач, вы можете работать консультантом или лектором по производству лекарств или устройств. Для каждого предложенного вам финансового отношения оцените связь между услугами, которые вы можете предоставить, и компенсацией, которую вы получите», – сообщает офис генерального инспектора минздрава США. «Проверьте правильность любых предлагаемых отношений, задав себе следующие вопросы: Действительно ли компании нужны мои особые знания или вклад? Кажется ли сумма денег, которую предлагает компания, справедливой, подходящей и коммерчески разумной для того, что она просит меня сделать? Возможно ли, что компания платит мне за мою лояльность, чтобы я выписывал её лекарства или использовал ее устройства?»

Дело врачей

Расследование, проведенное в 2018 году Международным консорциумом журналистов-расследователей, показало, что пациентам по всему миру наносили вред медицинские устройства, которые были плохо протестированы или вообще не протестированы. В США, где производители лекарств и устройств обязаны раскрывать платежи врачам, 10 крупнейших компаний, производящих медицинское оборудование, заплатили врачам или их больницам почти 600 миллионов долларов в 2017 году.

Исследование было сосредоточено на двух распространенных сердечных устройствах – имплантируемом сердечном дефибрилляторе, или ICD, и дефибрилляторе сердечной ресинхронизирующей терапии, или CRT-D. Устройства немного отличаются, но в основном работают с одной и той же целью: они имплантируются хирургическим путем и запрограммированы на применение электрического разряда, чтобы сердце продолжало нормально биться.

В исследовании были изучены данные за трехлетний период с участием почти 150 000 пациентов и четырех ведущих производителей устройств. Анализ показал, что из 4435 врачей, имплантировавших одно из устройств, подавляющее большинство – 94% – принимали какие-либо платежи от производителя устройства. Средний платеж составлял 1211 долларов. 4% кардиологов получили выплаты на сумму, превышающую 25000 долларов.

Хотя в исследовании не упоминаются производители, в нем говорится, что исследовались те, которые были произведены четырьмя крупнейшими производителями ICD и CRT-D. По состоянию на 2020 год такими компаниями были Boston Scientific, Medtronic, Abbott Laboratories и Biotronik.

«Хотя производители медицинских устройств способствуют уходу за пациентами, поддерживая обучение врачей новейшим достижениям в области технологий, спонсируя научные сессии и финансируя клинические исследования, существуют опасения по поводу возможной необоснованной предвзятости, вносимой взаимодействием врачей и промышленности», – говорится в исследовании.

Таким образом, даже в США врачи, похоже, в первую очередь руководствуются не интересами пациентов, а думают о своем собственном кармане. Как видно из нескольких исследований, это не единичные случаи, а распространенная практика, от которой страдают тысячи пациентов.