Почему некачественные лекарства до сих пор существуют и их так сложно выявить?

Перевод статьи Роджера Бейта, внештатного научного сотрудника при Американском институте предпринимательства (AEI), который изучает вопросы международной политики в области здравоохранения.

Качество индийских медицинских препаратов за последнее время не улучшилось, даже не смотря на множество замечаний со стороны Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (U.S. Food and Drug Administration, FDA). В статье Роджер Бейт попытался объяснить, почему так происходит.

Проблема 10 основных причин

1. Зачастую сложно понять насколько эффективны большинство лекарственных препаратов

Симптомы устраняются по-разному, и если вы принимаете несколько препаратов одновременно, то оценка причинно-следственной связи с конкретным препаратом становится сложной задачей. Поскольку врачи зачастую не могут быть на 100% уверены в установлении правильного диагноза и в том, какое именно лекарство назначить пациенту, многие доктора или сами пациенты будут сомневаться скорее в выборе препарата или дозировке, чем в его качестве.

2. Пациентам часто выписывают не то лекарство

По всей видимости, препарат от малярии часто ошибочно назначают пациентам (по статистике, почти в половине случаев у пациентов, лечившихся от малярии, на самом деле была лихорадка, вызванная чем-то другим). В то же время, назначение антибиотиков пациентам с вирусными инфекциями – обычное явление во многих странах.

Кроме того, в большинстве случаев очень трудно выявить некачественные препараты, а отсутствие эффекта от конкретного лекарственного средства может зависеть от нескольких факторов. Например, многим пациентам назначают антибиотики от болезней, которые данные препараты попросту не могут вылечить. Согласно одному из отчетов 2018 года, 46% амбулаторных назначений антибиотиков было осуществлено без проведения диагностики инфекционных заболеваний, а 20% рецептов было выписано даже без осмотра пациента.

3. Многие люди, особенно в богатых странах, принимают лекарственные средства в которых не нуждаются

В связи с этим, как и в первом случае, довольно сложно понять, что определенный препарат неэффективен или вовсе не работает. Многие люди в странах с высоким уровнем дохода принимают значительно больше лекарств, чем им необходимо.

Недавнее исследование, опубликованное Институтом Лоуэна (Lown Insititute), показало, что более 40% пожилых людей принимают пять и более рецептурных препаратов. Если учесть лекарственные средства и добавки, выписываемые без рецепта, то почти 20% пожилых людей принимают 10 и более препаратов.

Учитывая большое количество принимаемых лекарств (в ряде которых нет необходимости), вполне возможно, что некоторые лекарственные средства являются некачественными и ни пациенты, ни их лечащие врачи никогда не узнают об этом.

4. Врачи и пациенты могут допускать иную причину неэффективности медицинских препаратов

Низкая эффективность лекарств не всегда обуславливается низким качеством медикаментов. Как правило, отсутствие ожидаемого эффекта рассматривается как несовместимость препарата с физиологическими особенностями человека. Кроме того, врачи часто назначают пациенту неверную дозировку или вообще другой препарат. Все это происходит из-за того, что на протяжении 20 лет различные организации по контролю за медицинскими препаратами нам твердят, что дженерики* являются эквивалентом оригинального лекарственного средства.

Однако, как показывает растущее количество исследований, многие дженерики как раз таки не являются биоэквивалентом (по составу химических элементов) оригинальных препаратов и в ряде случаев уступают им в качестве.

Для того, чтобы дженерик был одобрен медицинскими организациями и официально являлся аналогом оригинального препарата, он должен содержать такой же состав и количество действующих веществ как и фирменное лекарственное средство. Стоит отметить, что количество вспомогательных веществ не обязательно должно быть идентичным, так как иногда это может вызвать непредсказуемую химическую реакцию, или будет препятствовать препарату иметь желаемый эффект.

Принимая все это во внимание, легко предугадать, что некоторые врачи и пациенты будут разочарованы в действии известных веществ в том или ином дженерике или некачественной копии оригинала и будут считать, что действующее вещество не работает. Однако, как мы с Вами уже знаем, проблема кроется в некачественном препарате и издержках при его производстве.

*Дженерик (англ. generic, воспроизведенное лекарство) — это лекарство-копия, которое совпадает с оригиналом по количеству действующего вещества и влиянию на организм.

Когда изобретают новое лекарство, его долго исследуют и тестируют, а потом оформляют патент. Когда срок патента заканчивается, другие компании тоже могут производить подобные лекарства — дженерики. Стоит заметить, что в России права патентообладателей часто нарушаются и дженерики регистрируются и продаются еще до того, как закончится патент на оригинальное лекарство

5. На выявление некачественных препаратов, назначаемых при хронических заболеваниях, уходит немало времени (зачастую годы)

Например, выявление несоответствия стандартам качества у статинов (группа гиполипидемических препаратов) может занять несколько лет. Нередко, в случае повышения уровня холестерина, врачи просто увеличивают дозу препарата.

Как правило, у половины людей, страдающих хроническим заболеванием, диагносцируется еще как минимум один хронический недуг. Такая ситуация только усложняет процесс выявления источника болезней, а сопутствующая патология приводит к тому, что причину малоэффективного лечения пытаются найти в физиологии пациента, а не в препарате.

6. Производство препаратов может быть несистемным, но не всегда низкого качества

Это означает, что пациенты с хроническими заболеваниями могут получить адекватную помощь и соответствующие стандартам качества препараты. В свою очередь, варьирующийся от партии к партии уровень качества лекарственных средств скрывает реальное отсутствие терапевтического эффекта.

Люди, страдающие хроническими заболеваниями, часто принимают одни и те же лекарства в течение многих лет. Продолжительность приема препаратов по одному и тому же рецепту свидетельствует о том, что в некоторых лекарственных средствах могут содержаться вредные примеси. Именно из-за загрязнения организма человека этими примесями на протяжении многих лет положительный эффект от приема препаратов остается минимальным. Более того, около 50% пациентам с хроническими заболеваниями выписан не один такой рецепт. Учитывая продолжительность хронических заболеваний, возможно, что на выявление таких некачественных препаратов и наличия в них вредных элементов могут уйти годы. К тому же, реакцию организма и отсутствие положительного эффекта от приема лекарств будут списывать на сопутствующие хронические заболевания.

Существует множество причин, из-за которых изменяется качество препаратов и, как следствие, варьируется качество в партии лекарственных средств. К примеру, в препарате может содержаться слишком много или мало активных веществ, а также нежелательные побочные продукты, образовавшиеся в результате химических реакций (что нередко происходит с лекарствами для сердца). К тому же, банально лекарства могут неправильно храниться. В некоторых случаях такие некачественные лекарства могут привести к осложнениям или даже к смерти.

7. Контрафактные препараты могут стать причиной множества проблем и им могут приписываться врачебные ошибки

В 2014 году Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) обнаружила, что почти 30% лекарств, приобретенных в Азии, Африке и Латинской Америке, были поддельными.  Хотя, в мировом масштабе этот процент  ниже (10%), распространенность поддельных лекарств по-прежнему является огромной проблемой. Более полный отчет, представленный в 2017 году, показал, что “… по крайней мере 72 000 детей умирают от пневмонии и 69 000 человек умирают от малярии каждый год в результате неверных методов лечения и некачественных медицинских услуг. Разобраться в том, какие из этих смертей были результатом некачественной медицины, а какие-результатом поддельных лекарств, является сложной задачей.

8. Даже лучшие регулирующие органы не инспектируют большинство производственных площадок (FDA инспектирует зарубежные производства медикаментов примерно раз в 10 лет)

Не стоит забывать, что в момент инспекции производители будут всячески скрывать недостатки и не всем регуляторам будет под силу выявить проблемные места. В последние годы Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США было вынуждено проверять больше иностранных производств для поддержания качества импортируемых лекарственных препаратов на должном уровне. Однако из-за большого количества иностранных производственных площадок не представляется возможным проинспектировать их все.

В 2019 году FDA сообщило, что “более 41% отзывов продукции за последние пять лет связаны с производствами, которые систематически не подвергались инспекционным проверкам”, тем самым подчеркнув важность надзора.

9. Большинство регулирующих органов не обучены выявлению фактов мошенничества (проведению судебно-бухгалтерской экспертизы или экономического расследования)

Производство лекарственных средств является сложным процессом, и хотя регуляторы постоянно повышают свои навыки по выявлению недобросовестных производителей, они могут в достаточной мере не обладать знаниями о химических реакциях, которые важны в производстве лекарств.

Например, федеральные надзорные органы выявили миллионы некачественных препаратов, назначаемых при проблемах с артериальным давлением и заболеваниях сердца, только после того, как было установлено, что после их применения повышается риск развития рака. Также стоит отметить, что канцерогены появились в результате химического процесса образования активных веществ в препаратах. FDA сообщило, что они бы не обнаружили канцерогены при обычной проверке производителей, так как “… это зависит от знаний какие химические вещества могут быть случайно образованы в процессе создания препарата, знаний которых до недавнего времени не хватало регулирующим органам и кампаниям”.

10. Различные стандарты качества больше не ограничиваются в рамках конкретных стран

Цепочка поставок лекарственных препаратов является довольно сложным и глобальным механизмом. Лекарства, произведенные в соответствии с более низким стандартом качества одной страны и с более высоким стандартом качества другой страны, не просто остаются в этих странах, но распространяются по всему миру и являются взаимозаменяемыми. В качестве примера этого феномена можно привести распространение устойчивости к противомикробным препаратам (антибиотикорезистенции, AMR), из Индии (например, NDM-1*).

*New Delhi metallo-beta-lactamase (Металло-бета-лактамаза из Нью-Дели; фермент — NDM-1, ген — blaNDM-1) — ген и кодируемый им фермент, делающий бактерии резистентными к практически всем бета-лактамным антибиотикам, включая Карбапенемы.