Продавцы воздуха: деньги важнее тысяч жизней

Пандемия коронавируса – действительно глобальная проблема, которая не обошла стороной ни одну страну мира. В то же время, пока в Германии, США, Франции и других развитых странах больные получают лучшее лечение, в Африке тысячи людей гибнут из-за нехватки медицинского кислорода. Почему так происходит и кто несет за это ответственность?

Монополия на воздух

Некоторые эксперты возлагают значительную вину на двух крупнейших международных поставщиков медицинских газов, которые доминируют на рынке кислородных баллонов в большинстве африканских стран: их высокие цены делают лечение недоступным. Бывшие сотрудники, инсайдеры отрасли и персонал больниц сообщили Бюро журналистских расследований, что, по их мнению, Linde Group и Air Liquide завышают плату за медицинский кислород и иногда ограничивают поставки в больницы. Они убеждены, что Linde Group пытается снизить конкуренцию и затрудняет переход клиник на более дешевые системы.

В большинстве больниц Европы и Северной Америки кислород доставляется цистернами и по трубопроводу подается непосредственно к койкам пациентов. Но во многих странах Африки, где нет такой инфраструктуры, больницы используют кислородные баллоны. И даже в этом случае кислород обычно доступен только в крупных больницах крупных городов. Одна медсестра из Уагадугу, Буркина-Фасо, сказала, что в ее больнице врачи часто должны выбирать, кто получит живительный газ, а кто нет, оставляя умирать около трех пациентов в месяц.

Жизнь или смерть

Грейс Анна наблюдала, как умирает ее отец Обиефула. У него диагностировали пневмонию и 12 мая отправили на тестирование на коронавирус в больницу общего профиля Гбагада в Лагосе, самом густонаселенном городе Нигерии. Несмотря на то, что его рвало и у него текла кровь, ему дали лекарства и отправили домой. В течение следующих двух дней он настолько ослабел, что не мог говорить. Обиефула так и не получил результата своего теста. Семья возила его по больницам, посетив девять учреждений, – а в ответ везде слышали, что у них нет кислорода, или что они не принимают людей старше 50 лет, или не могут лечить людей без положительного результата теста. Обиефула задыхаясь умер дома от пневмонии с подозрением на Covid-19. По мнению Грейс Анны, он мог бы выжить, если бы у него был доступ к кислороду.

Поскольку лекарства от Covid-19 все еще нет, кислород является ключевым элементом лечения. Когда вирус повреждает легкие, люди страдают от чрезвычайно низкого уровня кислорода в крови, называемого гипоксемией, которая в конечном итоге может привести к гибели. Кислород же позволяет выиграть время для иммунной системы пациента, чтобы избавиться от вируса.

Хотя у большинства людей с Covid-19 симптомы легкие, 14% всех пациентов нуждаются в кислороде в больнице, а 5% – в ИВЛ в отделениях интенсивной терапии. Тем не менее, во многих странах, включая Нигерию, Кению, Буркина-Фасо, Гвинею, Южную Африку, Южный Судан, Камерун, Эфиопию и Танзанию, многие больницы и специализированные центры изоляции Covid-19 сообщили о нехватке кислорода.

В странах с высоким уровнем доходов жидкий кислород доставляют и хранят в гигантских контейнерах на территории больницы, прежде чем снова превратить в газ и направить по трубопроводу к постели пациента. Это намного эффективнее, чем транспортировка кислорода в баллонах со сжатым газом, как это обычно делается в более бедных странах. В результате кислород в Африке к югу от Сахары, как правило, по объему как минимум в пять раз дороже, чем в Европе и Северной Америке.

Стоимость баллона с кислородом на 6,8 кубических метра (баллон «J»), которого достаточно для лечения взрослого примерно в течение дня, колеблется от 112 долларов в Гвинее, включая транспорт, до 23 долларов в Кении. Дополнительные расходы могут включать залог за баллон в размере около 300 долларов США, ежемесячную арендную плату за баллон в размере около 25 долларов США и оплату транспортировки баллонов в газовую компанию. Поскольку некоторым крупным больницам требуется до 80 баллонов в день, их расходы очень быстро растут.

Выгодный бизнес

Европейские компании Air Liquide и Linde Group, африканские «дочки» которых – Afrox и British Oxygen Company (BOC), работают почти во всех странах Африки. Больницы составляют лишь небольшую часть их бизнеса; они также поставляют так называемый промышленный кислород для горнодобывающей, химической, сварочной и пищевой промышленности. В мировом масштабе Linde Group и Air Liquide в 2019 году получили выручку в размере 28 млрд долларов и 24,5 млрд долларов соответственно.

Бывшие сотрудники и аналитики заявили, что маржинальность продажи медицинского кислорода составляет невероятные 45%-88%. Air Liquide производит на треть больше медицинского кислорода, чем промышленного, причем на одном и том же заводе, а Компания BOC / Afrox – в семь раз больше.

Оправданы ли такие высокие цены? Поскольку кислород подпадает под регулирование как фармацевтический препарат, компании обязаны пройти регистрацию и сертификацию. Более того, медицинский кислород должен содержать меньше примесей и быть чище, чем промышленный, а это влечет дополнительные расходы со стороны производителей. А еще, в отличие от промышленных баллонов, медицинские баллоны полностью опорожняются и очищаются при каждой заправке. Все эти факторы объясняют относительно высокие цены на такой, казалось бы, простой товар как медицинский кислород.

«Так или иначе, этому нет оправдания»

Но эксперты отрасли не согласны с этим тезисом, утверждая, что на практике этот процесс не приводит к значительному увеличению производственных затрат, тем более что большинство медицинских кислородных баллонов возвращаются пустыми.

Один бывший сотрудник газовой компании, пожелавший остаться неизвестным, охарактеризовал несоответствие между ценами на медицинский и промышленный кислород как «использование сложившейся тяжелой ситуации в корыстных целях». «Так или иначе, этому нет оправдания», – добавил он. «Коронакризис подчеркивает необходимость того, чтобы правительства относились к медицинским газам как к стратегическим товарам и не зависели от иностранных поставщиков».

Цена жизни

Воздействие Covid-19 – лишь новый симптом хронической нехватки кислорода в Африке. Во всем мире пневмония является самой распространенной причиной смерти детей от инфекционных заболеваний. В 2018 году в странах Африки к югу от Сахары от бактериальной пневмонии умерло почти полмиллиона детей. Улучшение доступа к кислороду и антибиотикам могло бы спасти многих. Исследования, проведенные в Малави и Нигерии, показывают, что менее трети взрослых и детей, нуждающихся в кислороде, действительно его получали.

В своем исследовании, директор Международного центра здоровья детей при Мельбурнском университете Тревор Дюк обнаружил, что улучшение доступа к кислороду снизило раннюю смертность детей на целых 35%.

Однолетняя Беатрис проходит обследование в Йоле, Нигерия, где ежегодно от пневмонии умирают тысячи детей. Источник: Unicef

Но даже когда кислород есть, за него нужно платить – наряду с другим лечением в больнице. Для детей с пневмонией в Нигерии расходы на него составляют половину стоимости госпитализации, сказал педиатр-консультант доктор Хэмиш Грэм. «Кислород был действительно главной статьей расходов на здравоохранение для этих семей». «Эти цены совершенно недоступны для большинства государственных больниц в странах Африки к югу от Сахары, – убеждена активистка Лейт Гринслейд. В прейскуранте в больнице в Нигерии кислород указан как один из самых дорогих методов лечения.

«Вы можете себе представить, насколько отчаянной может быть эта ситуация для семьи, когда они только что отправили члена семьи в больницу, и им нужно найти кислород, чтобы помочь ему выжить, – и собрать эти огромные, огромные деньги». Пациенты, нуждающиеся в газе, иногда выписываются вопреки рекомендациям врача из-за слишком высоких расходов. Больницы не могут просто найти лучшую цену, если их местное снабжение обходится слишком дорого. «Есть много стран с монополией газовых компаний. В некоторых странах, – добавила активистка, – расходы на кислород – крупнейшая статья затрат министерств здравоохранения».

Несмотря на то, что кислород так необходим – не только для лечения пневмонии, но и в хирургии, при родах и после серьезных травм – в течение многих лет он был включен в Список основных лекарственных средств ВОЗ только для анестезии.

Деньги не пахнут

Ценообразование Air Liquide и BOC вызывает вопросы. В 2002 году Европейская комиссия оштрафовала их и пять других газовых компаний за организацию медицинского кислородного картеля в Нидерландах, что стало причиной других расследований по всей Европе. Компании проводили регулярные переговоры, чтобы установить высокие цены, и договорились не торговать с клиентами друг друга в течение двух месяцев в году, что было сделано для того, чтобы поднять цены и удержать их на максимально возможном уровне.

В период с 2001 по 2011 год компании Air Liquide и Praxair, которые позже объединились с Linde Group, стали объектами расследования на предмет предполагаемого картельного сговора в ряде стран Латинской Америки. В 2005 году антимонопольные органы Аргентины оштрафовали Air Liquide, Praxair и две другие компании на 24,3 миллиона долларов за установление завышенных цен и «распределение» клиентов. Praxair и две другие компании были оштрафованы на 8 млн долларов в 2010 году за сговор на торгах в Перу.

Пандемический дефицит

Такие расследования не остались полностью в прошлом. Против дочерней компании Linde Group Afrox в настоящее время ведется расследование Комиссией по конкуренции Южной Африки на предмет предполагаемого ценового сговора с помощью схемы по аренде баллонов для хранения сжиженного нефтяного газа. Для транспортировки медицинского кислорода также используются аналогичные схемы.

На протяжении многих лет небольшие компании пытались поставлять более дешевый кислород. Однако инсайдеры говорят, что транснациональные компании борются за сохранение своей доли на рынке и убивают своих маленьких конкурентов. Так Linde Group пыталась ограничить конкуренцию. До 2013 года ее кенийская дочерняя компания BOC Kenya была практически монополистом и взимала около 58 долларов за баллон J, плюс за транспортировку до завода в Найроби, а также залог за баллон и сверху – плату за лизинг.

Доктора Стив Адуданс и Бернард Олайо из Кенийского центра общественного здравоохранения и развития получили финансирование и построили собственный кислородный завод под названием Hewatele. Ученые разработали систему, позволяющую бесплатно забирать кислородные баллоны прямо из больниц и клиник, впервые обеспечив сельские районы кислородом. Через год после того, как врачи открыли свой бизнес, к ним обратился представитель BOC Kenya, который встретил их в ресторане и попросил закрыть завод и вместо этого продавать кислород BOC Kenya. Они отказались.

Вместо этого они расширились, построив еще два кислородных завода. «Если вы доминирующий игрок, вы, вероятно, захотите защитить свою долю рынка», – сказал Олайо. Hewatele берет 25 долларов за цилиндр J; BOC вскоре снизила цены для некоторых больниц, чтобы сохранить конкурентоспособность, добавил Олайо.

Один из заводов Hewatele был построен на территории больницы общего профиля Рифт-Вэлли в Накуру, четвертом по величине городе Кении. По словам доктора Джона Муримы, который в то время занимал должность медицинского суперинтенданта, кислорода в больнице раньше не хватало. Баллоны BOC, которые нужно было везти в течение 3 часов из Найроби, часто приходили уже слишком поздно.

Переход на сотрудничество с Hewatele означал более дешевые и стабильные поставки. «Мы смогли сократить расходы на кислород на 40%», – сказал доктор Мурима.

По словам Олайо, другим больницам было труднее перейти на другого поставщика. Их расходомеры, клапаны, которые регулируют количество кислорода, выделяемого из баллона, подходят только к баллонам BOC Kenya. Этот дизайн аппаратов является «абсолютно задуманным», – сказал бывший инсайдер отрасли. «Всю свою жизнь мы этим занимались. Мы создали эти препятствия намеренно, чтобы максимально затруднить использование газа от других компаний». Компании также устанавливают резервуары и трубопроводы, когда больницы выбирают жидкий кислород, добавил бывший сотрудник, и эта инфраструктура также не позволяет больницам менять поставщиков.

«Совершенно неправильно», что газовые компании используют свои баллоны, чтобы привязать больницы к своей продукции, потому что они не всегда могут доставлять весь кислород, в котором нуждается больница, сказала Теми Гива-Тубосун. Она создала AirBank – службу для раздачи бесплатных баллонов с кислородом в нигерийских больницах.

AirBank должен предоставить больницам полный комплект переходников стоимостью 129 долларов, чтобы их баллоны действительно можно было использовать. «Привязывая больницы к этой единой системе, вы фактически подвергаете людей риску», – сказала она.

Отклонив предложение BOC, Олайо узнал, что они пытались отбить клиентов у Hewatele. Затем, в июле 2019 года, он получил письмо, в котором Hewatele обвинялся в якобы незаконном заполнении баллонов BOC Kenya на своих заводах, что он категорически отрицает. «Мы никогда не наполняли чужие баллоны», – сказал он.

Некоторые больницы сообщали о том, что кислородные компании время от времени ограничивают подачу кислорода. Обычно в больницу университета Ялгадо Уэдраого в Буркина-Фасо ежедневно доставлялось 35 баллонов, заявила Идрисса Уэдраого, отвечающая за закупку кислорода для больницы. Но в марте Air Liquide заявила, что больница может заказать дополнительные баллоны только в том случае, если они вернут 60% уже предоставленных. Но эти баллоны все еще использовались. Сейчас компании доставляют всего десять баллонов в день, и в больнице постоянно заканчивается кислород. Бывают дни и вовсе без поставок. Air Liquide в свою очередь отвергает все обвинения и ссылается на слишком высокий спрос со стороны клиентов, на которых не хватает производственных мощностей.

Международная помощь

По мере усугубления коронакризиса Всемирная организация здравоохранения, Всемирный банк и ЮНИСЕФ отправляют тысячи кислородных концентраторов в 120 стран. Эти портативные устройства размером с чемодан преобразуют окружающий воздух в кислород и могут использоваться у постели пациента вместо баллонов.

Но на совещании, посвященном приобретению таких концентраторов для Кении, Федерация здравоохранения Кении, находящаяся под контролем компании BOC отказалась от использования кислорода, производимый этими концентраторами, для лечения больных Covid-19, заявив, что необходимо вместо этого закупать сжатый газ, так как в противном случае не удастся добиться требуемой концентрации (99,5%, по заявлению Федерации). В то же время, ВОЗ считает приемлемым уровень выше 82% – с чем вполне могут справиться концентраторы, поэтому действия Федерации здравоохранения Кении служат лишь одной цели – защите интересов иностранных производителей кислорода и, в частности, ВОС.

Поставка концентраторов кислорода поможет больницам стать более «независимыми» от газовых компаний и означает, что больницы, к которым невозможно добраться по дороге, по-прежнему будут иметь доступ к жизненно важному газу, заявил педиатр доктор Ханс Ланг, работающий в международной неправительственной организации здравоохранения Alima. Он добавил, что производство кислорода должно быть «децентрализованным» – рядом с пациентами, а не на газовом заводе в столице страны.

Младенец в Южном Судане получает кислород из единственного концентратора в больнице. Источник – UNICEF

Alima распределила по Гвинее 280 концентраторов помимо 50, которые были отправлены в больницу Донка в столице Конакри. В настоящее время больница тратит от 2800 до 9000 долларов в день на баллоны от Sogedi, бывшей дочерней компании Air Liquide.

Концентратор стоит от 1000 до 2000 долларов, но электричество для производства кислорода на один баллон стоит менее 1,50 доллара, так что аппарат быстро окупается. ВОЗ и ЮНИСЕФ закупили более 30 000 концентраторов для отправки в страны, которые в них нуждаются. Концентраторы – не идеальное решение. Электричество не всегда доступно, и случаи с пациентами, умирающих во время отключения электроэнергии, – обычное дело. Аппараты не созданы для жарких, пыльных или влажных условий, поэтому нередко выходят из строя.

Однако ученые попытались найти способы решить эти проблемы. Профессор Роджер Расул, физик из Мельбурнского университета, разработал концентраторы, которые могут работать от солнечной или речной энергии и имеют «воздушный пузырь», в котором хранится кислород, обеспечивающий подачу газа даже в случае отключения энергии. В ходе испытаний в больнице Мбарара в Уганде аппараты смогли устранить дефицит кислорода и сократили количество используемых баллонов в 37 раз.

Кислород собственного производства

Долгосрочное решение для больниц – это строительство собственных кислородных установок для подачи газа пациентам или для наполнения. Это дорогостоящий проект: установки могут стоить от 100 000 до 1,5 млн долларов, включая расходы на электричество и персонал, – но инвестиции в данную инфраструктуру улучшат доступность кислорода на большой территории.

Министерство здравоохранения Уганды на пожертвования построило кислородную установку в каждой региональной больнице, а это означает, что персоналу медицинских центров больше не нужно ехать в столицу за кислородом. «Раньше кислород был огромной проблемой. У тебя буквально не было выбора … просто наблюдай, как умирает пациент. Теперь, по крайней мере, врачам не нужно решать, какой пациент получит кислород», – заявила биомедицинский инженер Шейла Багаяна.

Пыльный медицинский кислородный баллон. Источник: Save the Children

«В Африке сейчас пандемия, – сказал Лейт Гринслэйд, – и медицинский кислород на данный момент – единственное, что действительно может сохранить жизнь очень больным пациентам». По всему континенту только официально зарегистрировано около двух миллионов случаев заражения Covid-19, и ежедневно прибавляются десятки тысяч больных.

Журналисты, проводившие расследование, посетили больницу Конгусси в Буркина-Фасо в середине июля. На их глазах шестимесячный мальчик только что умер от пневмонии, потому что еще один ребенок был подключен к единственному концентратору кислорода. Для этого мальчика, для отца Грейс Ани и тысяч других людей, умерших из-за нехватки кислорода, уже ничего не исправить. Но жизни сотен тысяч зависят от решения проблемы с дефицитом кислорода – и пока концентраторов на всех не хватает, а несколько компаний-монополистов задирают цены, люди будут задыхаться. Ведь деньги не пахнут?